前言

• 急性胰腺炎影响公众健康，重症病死率高
• 共识结合巴渝特点，强调核心治法
• 适用于18周岁以上AP患者诊治

西医概述

• 诊断标准
  • 符合3项指标中2项：上腹部持续疼痛；血清淀粉酶和/或脂肪酶高于正常值上限3倍；影像学显示胰腺炎改变
• 临床表现
  • 症状：上腹部剧痛，放射至背部，伴腹胀等
  • 体征：轻者腹部轻压痛，重者腹膜刺激征
  • 并发症：器官功能障碍
  • 检查：血清淀粉酶和/或脂肪酶升高，影像学检查有表现
• 病情评估
  • 分级系统：修订版Atlanta分级（RAC）及基于决定因素的分级（DBC）
• 病程分期
  • 早期：发病至2周内，出现SIRS及器官功能障碍
  • 后期：发病2周后，可能有SIRS、多器官功能障碍及局部感染性并发症

中医概述

• 病因病机
  • 病因：饮食不节，继发于胆石症
  • 病位：主要在脾胃，与多脏腑相关
  • 病机：基本病机为脾胃虚弱等；关键病机为脾虚，湿热瘀毒内蕴

中医辨证

• 急性期
  • 脾虚湿热证
  • 肝胆湿热证
  • 气滞血瘀证
  • 实热内结证
  • 水热互结证
  • 内闭外脱证
  • 亡阴亡阳证
• 恢复期
  • 脾虚湿困证
  • 气阴两虚证
  • 阳虚湿瘀证
• 兼变证
  • 发热
    • 热毒炽盛证
    • 热重于湿证
  • 喘证
    • 痰饮阻肺证
    • 痰热蕴肺证
    • 肺虚饮停证
  • 癃闭
    • 下焦湿热证
    • 肾虚湿热证
  • 心悸
    • 水气凌心证
    • 心肾阳虚证
  • 积证
    • 湿热瘀结证
    • 正虚湿瘀证

西医治疗

• 治疗原则：个体化、多学科协作
• 限制性液体复苏
  • 目标导向治疗
  • 输液种类：乳酸林格液、胶体物质
  • 初始补液速度及维持指标
  • 定期评估液体需求
• 病因治疗
  • 胆总管结石嵌顿及急性胆管炎：入院24h内ERCP术
  • 胆总管结石无胆管炎：择期ERCP术
  • 胆囊结石无禁忌：尽早胆囊切除术
  • 高脂血症性AP：急性期降甘油三酯，恢复期用相关药物
• 抑制胰酶分泌及酶活性
  • 生长抑素及其类似物抑制胰液分泌
  • 蛋白酶抑制剂抑制胰酶活性
  • 乌司他丁、加贝酯降低并发症发生率
• 抗生素使用
  • 不建议预防性使用
  • 确诊感染及时用广谱抗生素，疗程7 - 14d
• 营养支持及血糖管理
  • 轻症尽早开放饮食，重症尽早肠内营养，必要时联合肠外营养
  • 控制血糖在7.8 - 10.0mmol/L，首选胰岛素
  • 重症入院24 - 72h尽早肠内营养，不足则联合肠外营养
• 并发症治疗
  • 发热：SIRS积极液体复苏等；感染性发热血培养，用抗生素，脓肿引流
    • SIRS早期发热：积极液体复苏，抑制炎症，必要时血液净化
    • 感染性发热：病程2 - 4周，培养后用强效广谱抗生素并调整，脓肿及时引流
  • 肺功能障碍：常见于ARDS、胸腔积液
    • ARDS：氧疗，必要时机械通气，治疗原发病
    • 胸腔积液：少量自行吸收，中大量穿刺抽液
    • 代谢性酸中毒：液体复苏，改善微循环，必要时补碳酸氢钠
  • 肾功能不全：排除肾前性损伤，改善肾血流、微循环，必要时肾脏替代治疗
  • 胰腺假性囊肿和包裹性坏死：保守无效：穿刺引流减压或外科开腹减压；假性囊肿：内镜或经皮引流；包裹性坏死：MDT处理，首选“Step - up”策略
• 外科手术
  • 适用情况：液体型腹腔高压、急性化脓性胆管炎、诊断不明急腹症、非手术治疗24 - 48h无效
  • 手术方式：PCD、PTGBD、ERCP解除梗阻，完全性梗阻考虑开腹手术

中医分期辨证治疗

急性期

• 脾虚湿热证：健脾通腑，清热祛湿，健脾通腑方加减
• 肝胆湿热证：疏肝利胆，清热利湿，清胰汤加减
• 气滞血瘀证：行气活血，通里攻下，四逆散和膈下逐瘀汤加减
• 实热内结证：通腑泄热，行气导滞，柴芩承气汤加减
• 水热互结证：峻下逐水破结，清胰陷胸汤加减，甘遂慎用
• 内闭外脱证：回阳救逆、通腑启闭，承气四逆汤加减
• 亡阴亡阳证：回阳救逆，益气固脱，参附汤加减，监测指标

恢复期

• 脾虚湿困证：益气健脾，行气燥湿，香砂六君子汤合枳术丸加减
• 气阴两虚证：益气养阴、健脾和胃，生脉散合四君子汤加减
• 阳虚湿瘀证：温阳健脾，化瘀祛湿，附子理中汤合当归芍药散加减

并发症治疗

发热

• 热毒炽盛证：清热泻火，凉血解毒，黄连解毒汤合大柴胡汤、清营汤加减
• 热重于湿证：清热除湿，通腑解毒，甘露消毒丹加减

喘证

• 痰饮阻肺证：化痰逐饮，泻肺平喘，三拗汤合葶苈大枣泻肺汤加减
• 痰热壅肺证：清热化痰，宣肺平喘，麻杏石甘汤合小陷胸汤加减
• 肺虚饮停证：补肺益脾，温肺化饮，升陷汤合苓甘五味姜辛汤加减

癃闭

• 下焦湿热证：清热利湿，通利小便，八正散合桂枝茯苓丸加减
• 肾虚湿热证：温肾利水，清热利湿，济生肾气丸合四妙丸加减

心悸

• 水气凌心证：振奋心阳，化气行水，苓桂术甘汤加减
• 心肾阳虚证：温助肾阳，交通心肾，真武汤合交泰丸加减

积证

• 湿热瘀结证：清热利湿，活血消积，连朴饮合膈下逐瘀汤加减
• 正虚湿瘀证：补益气血，祛湿化瘀，八珍汤合五积散、薏苡附子败酱散等加减

常用中成药

• 清胰利胆颗粒：行气解郁等，用于肝胆郁热、气滞血瘀证，口服
• 胰胆舒颗粒：行气化瘀等，用于气滞血瘀证，口服
• 血必净注射液：化瘀解毒，减轻SIRS，静脉滴注

巴渝中医脾胃病流派及专家经验

流派观点

• 病机：“虚、郁、湿、热、瘀、厥”，健脾通腑贯穿诊治
• 治疗：恢复气机升降，合法合方治变证，全程介入中药

专家经验

黄星垣

• 核心论断：“毒寓于邪，毒随邪来，热由毒生，变必生危”
• AP核心病机：腑气不通，初起因饮食、情志、外感致肝郁脾虚、湿热蕴结、阳明腑实
• 治疗原则：清热解毒、通腑泄浊，重视清热解毒类方药，及早干预
• 常用配伍：芦根、瓜蒌、麦冬等清热生津之品
• 强调要点：清阳明、守气分，通腑泄热

雷正荣

• 诊治原则：以通为用，辨证施治
• 用药加减
  • 气滞：厚朴、砂仁、枳壳
  • 湿浊重：藿香、佩兰、槟榔
  • 血瘀甚：桃仁、红花、丹参
  • 实热炽盛：玄参、天花粉
  • 不同诱因：饮酒（葛根、白茅根）；暴饮暴食（山楂、神曲、莱菔子）；高脂血症（绞股蓝、荷叶）；胆道疾病（金钱草、海金沙、茵陈蒿）
  • 年龄体质：年轻体壮（加大黄、厚朴、枳实用量）；年高体虚（加党参、白术、黄芪）
• 恢复期用药：脾胃虚弱（补中益气汤加减）；气阴两虚（生脉散合益胃汤）；中焦虚寒（小建中汤）；寒热错杂（半夏泻心汤化裁）

王仁强

• 治疗关键：调畅三焦气机，恢复脏腑气化功能
• 核心病机用药：泽泻与泽兰配伍，活血止痛、利水消胀
• 病久体弱用药：太子参、党参、白术健脾益气，巴戟天、淫羊藿温肾助阳
• 湿热证候用药：苍术、法半夏化湿浊，蒲公英、黄芩清泄热邪

李延萍

• 治疗核心：祛湿热、调气机、和脏腑，重视湿热致病和脾胃同治
• 用药区分
  • 湿热并重：甘露消毒丹，加虎杖、大黄
  • 湿重热轻：三仁汤或连朴饮，加川黄连、佩兰、藿香
• 胃强脾弱用药：香砂六君子汤健脾胃，配焦三仙消食滞

徐健众

• 急性期病机：湿、热、瘀、毒阻滞中焦，阳明腑实
• 治疗原则：以通为用，通运脾胃
• 常用经方：大承气汤、大柴胡汤、桃核承气汤、抵当汤、大陷胸汤、十枣汤等加减
• 特殊情况用药
  • 麻痹性肠梗阻：大承气汤灌肠、空肠营养管注入
  • 肝胆湿热证：大柴胡汤加减
  • 腹腔高压或腹腔间隙综合征：大陷胸汤
  • 坏死性胰腺炎或合并瘀血或神志改变：桃核承气汤、抵当汤加减
• 注意事项：下法不可久用

其他中医药特色治法

中药外敷

• 适应证：AP（轻型或恢复期）伴腹胀、腹痛、局部腹膜刺激征
• 方药推荐
  • 芒硝外敷：清热解毒、活血化瘀、散结消肿，500 - 1000g研磨外敷，每日1 - 2次，每次4 - 6h
  • 自拟清胰方外敷：清热解毒、行气活血、消肿止痛，姜半夏等磨粉调糊外敷，每日1 - 2次，每次4 - 6h

直肠中药滴入（中药保留灌肠）

• 功效：通腑泄热、促进肠蠕动
• 适应证：重症胰腺炎伴肠麻痹、便秘、高热
• 方药：辨证开方或柴芩承气汤加减
• 用法：每日1 - 2次，保留30min以上

针刺

• 急性期：泻法为主，扶正为辅，辨证选法
• 恢复期：益气养阴，健脾和胃，针灸并用，虚补实泻
• 适应证：AP伴腹痛、腹胀、呕吐等
• 基础选穴：足三里、中脘、内关、天枢、上巨虚、下巨虚、胆俞
• 加减选穴
  • 急性期：脾虚湿热证（阴陵泉等）；肝胆湿热证（太冲等）；气滞血瘀证（太冲等）；实热内蕴证（曲池等）；水热互结证（水分等）；内闭外脱证（水沟等）
  • 恢复期：脾虚湿困证（三阴交等）；气阴两虚证（三阴交等）；阳虚湿瘀证（命门等）

艾灸

• 功效：温经散寒、扶阳固脱、消瘀散结
• 适应证：恢复期胰腺炎伴脾胃虚寒、腹胀纳差、大便稀
• 取穴：神阙、关元、足三里、中脘
• 用法：隔姜灸或温灸盒灸，每穴15 - 20min，每日1次

皮内针

• 适应证：恢复期预防复发、慢性胰腺炎迁延期
• 取穴：足三里、胰俞、中脘、脾俞
• 用法：揿针留置24 - 48h，每日按压3次
• 注意事项：局部皮肤破损、过敏者禁用外敷与艾灸，针刺需严格消毒

预防、调护及转归

预防

• 饮食：避免高脂饮食、过量饮酒
• 运动：适当运动，控制体重
• 中药治疗：出院后口服中药3 - 6个月
• 定期复查：血常规、血脂、血糖、腹部彩超或CT等
• 积极治疗：胆石症、高脂血症等

调护

• 饮食调护：低脂、易消化、少量多餐，忌辛辣肥甘、生冷，宜清热化湿食品
• 心理及生活调护：住院关心安慰，恢复期加强宣教

转归

• 痊愈：症状、指标及胰腺形态完全恢复
• 胰腺内外分泌功能不全：继发糖尿病或消化不良
• 复发：饮食及血脂控制不佳者

结语

• 总结内容：AP中西医诊治核心，融入中医特色及专家经验
• 诊疗理念：健脾通腑为主线
• 临床效果：阻断AP向重症转化，降低并发症发生率
• 面临挑战：SAP和感染性胰腺坏死诊治
• 未来方向：深化病机及用药研究，加强中西医结合治疗探索